成果简介

浙江财经大学李永友教授撰写的论文《公共卫生支出增长的收入再分配效应》发表在《中国社会科学》2017年第5期。获2019年“浙江省第二十届哲学社会科学优秀成果奖”一等奖（基础理论研究类）。

本论文是国家社会科学基金重大项目“财政体制垂直失衡的形成机制、激励结构与平衡策略研究”（批准号：15ZDA016）的阶段性研究成果。

作为新时代高质量发展的一个重要维度，如何让民众有更大获得感，共享发展成果，成为新时代财政改革亟待研究的问题。尤其在大规模减税降费和防范债务风险的当下，如何提高公共支出有效性，在不增加民生支出增长的财政压力同时，实现社会更高程度的公平，更是成为新时代深化财政改革的重要问题。研究成果选择2009年我国“新医改”这个重大医疗卫生体制改革作为一个自然实验，利用入户调查数据和公共医疗卫生统计，基于补偿变化法的实证框架，考察了“新医改”过程中公共卫生支出增长的边际受益流向及其形成的收入再分配效应。基于研究获得了四个方面的重要发现：（1）作为2009年“新医改”的重要内容，对公共医疗卫生服务的大规模投入，极大改善了医疗卫生服务的硬件条件，增强了医疗卫生服务能力；（2）医院门诊服务使用不仅与收入有关，而且与学历有关，收入越低，学历越低，使用门诊服务的概率越高，如果不考虑服务质量和健康水平差异，“新医改”之后的门诊服务扩张使低收入群体获得了相对更多服务，但由于门诊服务的个人自付比例，有近80%的最低和次低收入群体的个人自付达到了灾难性支出水平（按照van Doorslaer提出的自付比例10%标准）；（3）公共卫生支出增长带来的医疗服务可及性提高和医疗服务补助增加，使最低收入群体获得了相对更多受益，但不断上升的医疗服务价格，也使低收入群体支出负担也相对上升更多，从而显著抑制了低收入群体的医疗服务需求；（4）“新医改”之后，门诊服务扩张显著降低了社会不平等程度，但如果将个人使用门诊服务的私人自付计入其中，私人自付对社会不平等的扩大效应显著高于门诊服务使用对社会不平等的缩小效应，所以综合看，“新医改”之后的公共卫生支出增长收入再分配效应，结果是扩大而非缩小社会不平等。

基于研究发现，成果提出了如下观点：“新医改”之后的公共卫生支出增长至少一定程度上解决“看病难”问题，但在不合理的补助机制和“重医疗”的倾向下，医疗服务扩张更多演变为住院这一成本较高的服务使用和服务供给。相对于住院服务的扩张效应，门诊服务扩张对一国健康水平的提高作用更大，所以我国的医疗卫生体制改革应改变医疗服务战略，从住院服务激励转向成本更低收益更高的门诊服务激励。为此，政府应改变医疗服务补助方式，从重视住院补助转向重视门诊补助，从重视硬件补助转向重视服务提供者的服务补助。

成果基于研究发现提出的观点对我国公共医疗卫生事业发展具有重要意义。公共医疗作为一国公共服务的重要项目，一直被视为解决社会健康公平，助力低收入群体走出贫困的重要途径。提供普遍覆盖且可及的医疗服务，被认为是一国政府的应尽职责。我国政府一直非常重视医疗卫生事业，不仅实施了一系列重大改革措施，而且投入了巨大财力。在各种努力下，“看病难”问题得到显著改善，但也出现了过度医疗等的巨大浪费，以及对社会不平等的扩大效应。我国应该选择怎样的医疗卫生事业发展战略，从一个高成本低收益的医疗卫生服务转向低成本高收益的医疗卫生服务。研究成果对上述问题提供了一个全新思路。当然，研究成果的实践意义不仅仅局限于我国的医疗卫生事业领域，在大规模减税降费的当下，如何通过提高支出的有效性，减轻民生支出增加对财政形成的巨大压力，也具有现实意义。面对新时代高质量发展对财政支出的增长需求与减税降费对财政收入的减缓效应之间矛盾，财政的可行选择，除了深化改革，就是加强绩效管理，提高支出的针对性和有效性。为此，必须对财政支出问效。就此而言，研究成果为问效财政支出提供了工具准备。

作者简介

李永友，男，浙江财经大学教授、博士生导师。主要从事政府间财政关系；财政社会学研究。